Chirurgie plastique et esthétique : Quelle prise en charge de la Sécurité Sociale

Rhinoplastie, reconstruction du sein, augmentation mammaire ou chirurgie intime… Lorsque l’on parle de chirurgie plastique et esthétique, on pense bien souvent au coût que celle-ci engendre. Normalement non remboursés, certains actes peuvent bénéficier d’une prise en charge partielle ou totale par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Alors, dans quels cas est-il possible de profiter de ces aides ? Explications sur les modalités de prise en charge en fonction de la visée de l’opération et des formules des mutuelles.

Prise en charge partielle ou totale ? Ce qu’il faut savoir

Lorsqu’une personne envisage une opération chirurgicale esthétique, elle se demande si elle sera aidée ou non par la Sécurité sociale. Avant tout, il convient de bien distinguer la chirurgie réparatrice ou reconstructrice de la chirurgie purement esthétique.

En effet, au regard de la Sécurité sociale, la règle est claire : la première catégorie (chirurgie réparatrice) a une motivation thérapeutique, puisqu’elle permet de redonner son intégrité au corps ; c’est la raison pour laquelle elle peut être  prise en charge. Les opérations plastiques qui visent à corriger un défaut esthétique naturel à l’origine d’un vrai mal-être psychologique, peuvent entrer dans ce cas de figure – sous approbation d’un médecin-conseil. Une liste bien définie d’interventions et de certaines conditions permet notamment de définir si oui ou non l’opération rentre dans le cas d’une prise en charge à 100% – hors dépassements d’honoraires.

À l’inverse, les chirurgies purement esthétiques, visant à embellir le corps ou le visage, restent à la charge du patient. En effet, ne reposant sur aucune motivation médicale, ces opérations ne sont pas couvertes par la Sécurité sociale.

Concernant les dépassements d’honoraires, ils ne sont pas couverts par la Sécurité Sociale. Il faudra faire appel à la complémentaire santé et aux mutuelles qui pourront compléter partiellement ou en totalité le remboursement.

Les opérations prises en charge

Certaines chirurgies esthétiques ne donnent droit à aucune prise en charge de la part de la Sécurité Sociale alors que d’autres interventions chirurgicales peuvent être  remboursées.  Afin d’y voir plus clair, voici une liste des interventions reconnues par la  Sécurité Sociale:

  • La rhinoplastie, dans le cas où le patient présente un problème respiratoire avéré dû à une cloison nasale déviée  (après un traumtisme ou naturellement)
  • L’opération des oreilles pour réduire un décollement important entraînant une gêne majeure. Pour cette raison, la prise en charge est acceptée chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes
  • Au niveau du maxillaire :
    • Les interventions sur la mâchoire entraînant des gênes de mastication et les mentons fuyants causant un problème maxillo-facial ;
    • Les chirurgies réparatrices du visage comme les opérations de fentes labiales chez l’enfant ;
  • Les opérations des seins :
    • Les réductions mammaires – à partir de l’ablation de 300 grammes par sein et les gynécomasties glandulaires ;
    • Les reconstructions mammaires après une ablation du sein liée à un cancer ;
    • La correction d’une hypotrophie mammaire, d’une asymétrie marquée ou d’un mamelon ombiliqué – c’est-à-dire rentré vers l’intérieur
  • L’abdominoplastie, lorsque la peau du ventre recouvre le pubis ;
  • Pour la silhouette :
    • Les interventions sur les bras, jambes ou fesses après un amaigrissement important ;
    • La pose de Sleeve ou Bypass lorsque l’indice de masse corporelle est supérieur ou égal à 40 ;
  • Le traitement des brûlures de la peau ;
  • La chirurgie intime réparatrice, après une excision ou lors de malformations génitales comme l’hypertrophie des petites lèvres.

Comment bénéficier d’une prise en charge ?

La prise en charge des interventions dans le cadre d’une chirurgie réparatrice est soumise au respect d’un processus d’indemnisation.

Il existe des interventions dont la prise en charge est automatique (comme la réduction mammaire lorsque le poids retiré par sein sera supérieur à 300 grammes) mais la plupart du temps, le patient doit obtenir ce qu’on appelle l’entente préalable c’est-à-dire l’aval de la Sécurité Sociale. Dans le cadre de cette démarche :

  • Un premier rendez-vous permet au chirurgien d’évaluer le type d’intervention et d’indiquer si oui ou non elle peut faire l’objet d’une prise en charge. Une demande est alors rédigée et adressée auprès du Médecin Conseil de l’Assurance Maladie.
  • Cette requête est étudiée et peut faire l’objet d’un contrôle pour confirmer la validité de la demande. Un accord ou un refus est donné sous 15 jours.
  • Le patient a alors environ un an pour réaliser l’opération.

Concernant les dépassements d’honoraires, il convient de vérifier les garanties santé de son contrat de mutuelle. En effet, en fonction de l’assurance complémentaire souscrite, et si le contrat le permet, le patient pourra bénéficier d’une prise en charge partielle ou totale des frais (ce qui est assez rare), et ainsi alléger considérablement le coût de l’intervention. Il est donc essentiel lors de la souscription à une mutuelle, d’étudier attentivement les conditions du contrat concernant la prise en charge des opérations esthétiques ou plastiques.